„Die Versicherung zahlt nicht“
Stand:
Ein Patient meldet sich: Seine private Krankenversicherung hat einen Teil Ihrer Rechnung nicht erstattet, und er möchte deshalb weniger zahlen. Was gilt dann, und wie antworten Sie?
Das Wichtigste in Kürze
- Ihr Vertrag besteht mit dem Patienten, nicht mit seiner Versicherung (§ 630a BGB). Was die Versicherung erstattet, regelt dagegen der Versicherungsvertrag des Patienten.
- Prüfen Sie zuerst Ihre Rechnung. Ist sie falsch, korrigieren Sie sie. Ist sie richtig, bleibt der volle Betrag geschuldet.
- Antworten Sie dem Patienten, nicht der Versicherung. Auskünfte an den Versicherer nur mit Einwilligung des Patienten.
- Streitet der Patient mit seinem Versicherer, kann er kostenlos den PKV-Ombudsmann anrufen.
Zwei Verträge
Arzt und Patient
Patient und Versicherung
- Versicherungsvertrag: Der Versicherer erstattet „im vereinbarten Umfang“ die Kosten medizinisch notwendiger Heilbehandlung (§ 192 Abs. 1 VVG) [2].
- Sie sind an diesem Vertrag nicht beteiligt.
Die Zahlungspflicht des Patienten entfällt nach § 630a BGB nur, soweit ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist [1]. Eine private Krankenversicherung erstattet dem Patienten seine Kosten; sie tritt nicht an seine Stelle als Ihr Schuldner. Kürzt sie, betrifft das zunächst nur die Erstattung an den Patienten.
Ausnahme Basis- und Notlagentarif: Dort gelten niedrigere Höchstsätze, und Sie können Ihren Anspruch auch direkt gegen den Versicherer geltend machen, soweit er aus dem Versicherungsverhältnis zur Leistung verpflichtet ist; Versicherer und Versicherungsnehmer haften dann als Gesamtschuldner (§ 192 Abs. 7 VVG) [2]. Mehr: Basis-, Standard-, Notlagentarif.
Mögliche Kürzungsgründe
| Grund | Rechtsgrundlage | Prüfen Sie |
|---|---|---|
| Faktor über 2,3 nicht oder nicht ausreichend begründet | § 5 Abs. 2, § 12 Abs. 3 GOÄ [3] [4] | Steht für jede Leistung eine verständliche, auf diesen Patienten bezogene Begründung in der Rechnung? |
| Leistung ist Bestandteil einer anderen | § 4 Abs. 2a GOÄ [5] | Haben Sie eine Teilleistung neben der umfassenderen Leistung berechnet? |
| Ziffern dürfen nicht nebeneinander stehen | Ausschlüsse im Gebührenverzeichnis [10] | Zum Beispiel Nr. 1 oder Nr. 5 neben Nr. 50 |
| Analogbewertung angezweifelt | § 6 Abs. 2 GOÄ [6] | Ist die Leistung wirklich nicht im Verzeichnis, und ist die gewählte Ziffer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertig? |
| Medizinische Notwendigkeit bestritten | § 192 Abs. 1 VVG [2] | Ist die Indikation dokumentiert? |
| Tarif erstattet weniger, als die GOÄ erlaubt | Versicherungsvertrag, § 192 Abs. 1 VVG [2] | Nichts an Ihrer Rechnung: Das betrifft nur die Erstattung. |
| Auffälliges Missverhältnis zwischen Kosten und Leistung | § 192 Abs. 2 VVG [2] | Passen Umfang und Betrag zusammen? |
Manche Versicherer bieten ihren Kunden als Zusatzleistung an, unberechtigte Forderungen von Ärzten abzuwehren; das erlaubt § 192 Abs. 3 Nr. 3 VVG [2]. Ein Schreiben der Versicherung ist deshalb eine Meinung des Versicherers, keine Entscheidung über Ihre Forderung.
So gehen Sie vor
- Schreiben der Versicherung zeigen lassen. Ohne den konkreten Kürzungsgrund können Sie nichts prüfen.
- Eigene Rechnung prüfen. Stimmen Ziffern, Ausschlüsse, Faktoren und Begründungen? Hilfe dazu: Steigerungsfaktor und Begründung, Begründungen über dem Schwellenwert, Analogabrechnung.
- Ist ein Fehler drin: Rechnung korrigieren und neu ausstellen. Das ist fair und spart Streit.
- Ist die Rechnung richtig: Dem Patienten kurz und sachlich antworten. Die Begründung eines erhöhten Faktors müssen Sie auf Verlangen näher erläutern (§ 12 Abs. 3 GOÄ) [4].
- Nicht direkt mit der Versicherung verhandeln. Versicherer dürfen Gesundheitsdaten bei Ärzten nur mit Einwilligung der betroffenen Person erheben (§ 213 Abs. 1 VVG) [7]. Lassen Sie sich eine schriftliche Schweigepflichtentbindung geben, bevor Sie dem Versicherer Auskunft geben, und geben Sie dem Patienten im Zweifel die Erläuterung für seine Versicherung mit.
- Auf den PKV-Ombudsmann hinweisen. Die Schlichtungsstelle der privaten Krankenversicherung vermittelt bei Streit zwischen Versicherten und Versicherern; das Verfahren ist für Versicherte kostenlos [8].
- Zahlt der Patient trotzdem nicht: Mahnen Sie wie bei jeder anderen offenen Rechnung; siehe Mahnen ohne Ärger.
Musterformulierungen
Die folgenden Sätze sind allgemeine Bausteine. Passen Sie sie an den Einzelfall an.
Sehr geehrte Frau Muster,
vielen Dank für Ihre Nachricht. Ich habe die Rechnung vom 12.10.2026 noch einmal geprüft. Sie entspricht der Gebührenordnung für Ärzte.
Den 2,8-fachen Satz bei Nr. 50 habe ich so begründet: [konkrete, auf Sie bezogene Begründung]. Gern erläutere ich das näher.
Wie viel Ihre Versicherung erstattet, richtet sich nach Ihrem Versicherungsvertrag. Ihre Zahlungspflicht aus dem Behandlungsvertrag bleibt davon unberührt (§ 630a BGB). Ich bitte Sie deshalb, den offenen Betrag von [Betrag] bis zum [Datum] zu überweisen.
Wenn Sie mit der Entscheidung Ihrer Versicherung nicht einverstanden sind, können Sie sich kostenlos an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden.
Mit freundlichen Grüßen
vielen Dank für Ihre Nachricht. Ich habe die Rechnung vom 12.10.2026 noch einmal geprüft. Sie entspricht der Gebührenordnung für Ärzte.
Den 2,8-fachen Satz bei Nr. 50 habe ich so begründet: [konkrete, auf Sie bezogene Begründung]. Gern erläutere ich das näher.
Wie viel Ihre Versicherung erstattet, richtet sich nach Ihrem Versicherungsvertrag. Ihre Zahlungspflicht aus dem Behandlungsvertrag bleibt davon unberührt (§ 630a BGB). Ich bitte Sie deshalb, den offenen Betrag von [Betrag] bis zum [Datum] zu überweisen.
Wenn Sie mit der Entscheidung Ihrer Versicherung nicht einverstanden sind, können Sie sich kostenlos an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden.
Mit freundlichen Grüßen
Wenn Sie einen Fehler gefunden haben:
Bei der Prüfung habe ich festgestellt, dass Nr. [X] neben Nr. [Y] nicht berechnet werden darf. Ich habe die Rechnung korrigiert;
die neue Rechnung liegt bei. Bitte betrachten Sie die bisherige Rechnung als gegenstandslos.
Vorbeugen
- Begründungen konkret und patientenbezogen schreiben, nicht pauschal. Wie Beihilfestellen das sehen, steht in Beihilfe kurz erklärt.
- Die Uhrzeit ist kein Grund für einen höheren Faktor; dafür gibt es die Zuschläge.
- Wissen Sie vorher, dass die Versicherung die Kosten voraussichtlich nicht vollständig übernimmt, müssen Sie den Patienten vor der Behandlung in Textform über die voraussichtlichen Kosten informieren (§ 630c Abs. 3 BGB) [9].
- Bei teuren geplanten Behandlungen (über 2.000 €) kann der Patient vorab bei seiner Versicherung Auskunft über die Erstattung verlangen (§ 192 Abs. 8 VVG) [2].
Quellen
- § 630a BGB: Vertragstypische Pflichten beim Behandlungsvertrag (abgerufen am 18.10.2026)
- § 192 VVG: Vertragstypische Leistungen des Versicherers (Krankenversicherung) (abgerufen am 18.10.2026)
- § 5 GOÄ: Bemessung der Gebühren (abgerufen am 18.10.2026)
- § 12 GOÄ: Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung (abgerufen am 18.10.2026)
- § 4 GOÄ: Gebühren (abgerufen am 18.10.2026)
- § 6 GOÄ: Gebühren für andere Leistungen (abgerufen am 18.10.2026)
- § 213 VVG: Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten bei Dritten (abgerufen am 18.10.2026)
- PKV-Verband: Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung (abgerufen am 18.10.2026)
- § 630c BGB: Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten (abgerufen am 18.10.2026)
- GOÄ-Gebührenverzeichnis, Abschnitt B IV (Nr. 50) (abgerufen am 18.10.2026)
Stand: Oktober 2026. Verbindlich sind der amtliche Wortlaut der Gesetze und der GOÄ.
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Bei Streit über eine Rechnung helfen die GOÄ-Abteilung Ihrer Landesärztekammer, eine ärztliche Abrechnungsstelle oder eine Fachanwältin bzw. ein
Fachanwalt für Medizinrecht.