Begründung über dem Schwellenwert: was trägt und was nicht

Wann eine Begründung nötig ist

Innerhalb des Gebührenrahmens bestimmen Sie den Faktor nach billigem Ermessen. „In der Regel“ soll die Gebühr aber nur bis zum Schwellenwert reichen; darüber nur, wenn Besonderheiten bei Schwierigkeit, Zeitaufwand oder Umständen das rechtfertigen (§ 5 Abs. 2 GOÄ [1]). Liegt der Faktor über dem Schwellenwert, muss die Rechnung eine Begründung enthalten (§ 12 Abs. 3 GOÄ [2]).

Welche Nummern zu Abschnitt A gehören, steht am Anfang des Gebührenverzeichnisses [3]. Die Einordnung wird leicht übersehen: Ein Ruhe-EKG nach Nr. 651 zum 2,3-fachen Satz braucht bereits eine Begründung. Zuschläge gibt es nur zum einfachen Satz; sie lassen sich gar nicht steigern. Für Basis-, Standard- und Notlagentarif gelten niedrigere Grenzen, siehe Sondertarife.

Den 2,3-fachen Satz selbst müssen Sie nicht begründen. Nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs (8.11.2007, III ZR 54/07) darf der Arzt durchschnittlich schwierige und zeitaufwendige Leistungen mit dem Schwellenwert berechnen; einfache Verrichtungen gehören aber in den unteren Bereich der Regelspanne. So gibt die Bundesärztekammer das Urteil wieder [8].

Was als Grund zählt und was nicht

Die Bundesärztekammer nennt Beispiele für die drei Kriterien [4]:

• Zeitaufwand: eine Beratung dauert deutlich länger, weil der Patient viele Vorbefunde mitbringt, oder eine aufwendige Erstanamnese.
• Schwierigkeit: eine Untersuchung, die wegen der Befunde beim Patienten besonders hohe Anforderungen stellt.
• Umstände: etwa eine Reanimation auf der Straße oder die Versorgung eines im Auto eingeklemmten Verletzten.
• Schwierigkeit des Krankheitsfalls: eine ungewöhnlich schwierige Differenzialdiagnose, weil sich Symptome verwandter Erkrankungen überlagern.

Ob eine Leistung schwieriger oder zeitaufwendiger war, beurteilt nach Auffassung der Bundesärztekammer der behandelnde Arzt [4]. Er muss es aber so aufschreiben, dass es für den Patienten nachvollziehbar ist.

Wie die Begründung aussehen muss

§ 12 Abs. 3 GOÄ verlangt eine Begründung, die [2]

• schriftlich auf der Rechnung steht,
• sich auf die einzelne Leistung bezieht und
• für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar ist.

Auf Verlangen müssen Sie die Begründung näher erläutern. Fachbegriffe sollten Sie vermeiden oder in Klammern erklären; Rückfragen lassen sich so vermeiden [5]. Stichwortartige Kurzbegründungen sind seit der Änderung der GOÄ 1996 nicht mehr ausreichend; die bloße Wiederholung der Kriterien aus § 5 genügt nicht [5].

Was Versicherungen häufig beanstanden

Die Bundesärztekammer beschreibt, woran Begründungen in der Praxis scheitern [5] [6]:

• Nur die Kriterien wiederholt: „zeitaufwendig“, „schwierige Technik“, „schwierige Differenzialdiagnose“. Das stellt keinen Bezug zum Patienten her und ist für ihn nicht nachvollziehbar.
• Eine Begründung für alles: derselbe Satz bei allen gesteigerten Positionen. Die Begründung muss zur einzelnen Leistung passen; „schwierige anatomische Verhältnisse“ passt zum Beispiel nicht zu einer Beratung oder zu Labor.
• „Siehe Diagnosen“: Ein Verweis auf die Diagnoseliste ersetzt die Begründung nicht.
• Technik und Kosten: Hinweise auf neu angeschaffte, teure Geräte oder eine aufwendige Methode (z. B. „Anwendung eines Lasergeräts“ bei einer Leistung, die den Laser schon beschreibt).
• Schematische Begründungen: immer gleiche Sätze, die nicht erkennen lassen, warum gerade bei diesem Patienten Zeitaufwand oder Schwierigkeit überdurchschnittlich waren. Dann wird der Honoraranspruch nach Erfahrung der Bundesärztekammer zurückgewiesen.

Daneben gab es Versuche, den „Normalfall“ auf das 1,8-fache zu drücken. Der Bundesgerichtshof hat das 2007 nicht mitgemacht (siehe oben) [8]. Wird eine Begründung gestrichen, obwohl sie den Anforderungen genügt, lohnt es sich, sie auf Nachfrage näher zu erläutern, wie es § 12 Abs. 3 vorsieht.

Beispiele für patientenbezogene Begründungen

Die folgenden Formulierungen sind Beispiele, keine Textbausteine. Sie passen nur, wenn es genau so war, und gehören in die Dokumentation.

Zwei dieser Fälle beschreibt die Bundesärztekammer selbst: Werden mehr als vier Organe geschallt, ist der Mehraufwand über den Faktor zu berücksichtigen, und die Begründung sollte sich auf die zusätzlichen Organe beziehen [9]. Wird bei Nr. 7 mehr als ein Organsystem vollständig untersucht, kann der Faktor angemessen angehoben werden [10]. Mehr zu Nr. 5 bis 8: Beratung und Untersuchung, zum Schall: Ultraschall nach GOÄ.

Abgrenzung: Vereinbarung nach § 2 GOÄ

Über den Höchstsatz (3,5 bzw. 2,5) kommen Sie mit keiner Begründung. Dafür ist eine abweichende Vereinbarung nach § 2 GOÄ nötig [11]:

• vor der Leistung, nach persönlicher Absprache im Einzelfall, in einem eigenen Schriftstück;
• mit Nummer und Bezeichnung der Leistung, Steigerungssatz und Betrag sowie dem Hinweis, dass die Erstattung möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist; weitere Erklärungen darf es nicht enthalten;
• der Zahlungspflichtige bekommt einen Abdruck.

Vereinbart werden kann nur der Faktor, keine andere Punktzahl, kein anderer Punktwert und keine Pauschale. Für Leistungen der Abschnitte A, E, M und O ist eine Vereinbarung unzulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung abhängig gemacht werden [11]; im Bereitschaftsdienst kommt sie deshalb praktisch kaum in Betracht. Nach Auffassung der Bundesärztekammer darf der Abschluss nicht an Mitarbeiter delegiert werden, und eine bloße Unterschrift unter einen Standardtext im Vorzimmer reicht nicht [12] [13].

Wäre ein Überschreiten des Schwellenwerts auch ohne Vereinbarung gerechtfertigt gewesen, müssen Sie es auf Verlangen des Zahlungspflichtigen trotzdem begründen (§ 12 Abs. 3 Satz 3 GOÄ [2]).

Kurze Prüfliste

• Liegt der Faktor über 2,3, 1,8 (Abschnitt A, E, O) oder 1,15 (Labor)? Dann Begründung.
• Steht die Begründung bei genau der Leistung, für die sie gilt?
• Nennt sie den konkreten Umstand beim Patienten, nicht nur „Zeit“ oder „Schwierigkeit“?
• Ist sie ohne Medizinstudium verständlich?
• Steckt der Grund nicht schon in der Leistungsbeschreibung oder in der Methode?
• Über 3,5 bzw. 2,5: Gibt es eine vorher geschlossene Vereinbarung nach § 2?